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医保患者门诊审核标准及流程
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2018/6/21 10:26:53

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1.西安市城镇医疗保险门诊审核标准和流程
1)门诊特殊检查(针对人群:西安市城镇职工医保)
     ①项目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗泌尿系、胆道结石、体外射频治疗重度前列腺肥大、宫腔镜、冠脉CT(针对人群:临床症状表现为典型心绞痛发作且心电图或心电图运动试验提示异常等疑似冠心病的患者、各种血管重建术术前定位的患者以及冠脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查的患者)
     ②医保审批、交费流程:参保职工持医保卡或社保卡→门诊医师开具检查单(有效期三天)→医保办审核盖章→医保收费窗口交费(个人自付30%,统筹支付70%;冠脉CT个人自付50%,统筹支付50%)
      ③门诊特殊检查只按比例报销基本检查费部分,其他部分不予报销。
2)门诊特殊治疗(针对人群:西安市城镇职工、居民医保)
     ①项目:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾衰门诊透析治疗、移植术后服用抗排斥药(只填写101表)
     ②医保审核、交费流程:参保人持医保卡、社保卡或居民医保本→门诊医师开具双份检查及处方申请单(填写101、102表)→医保办审核盖章→医保收费窗口交费→科室治疗、取药。
     ③注意事项:首次及后续方案变更须携带确诊病历、填写101、102表至西安市社保中心(西安市建工路28号西安市人力资源和社会保障大厦,电话:12333)审批。
备注:抗排斥药由医院医保办审核后到定点药店交费取药
3)交费比例
    ①城镇职工医保,恶性肿瘤门诊放化疗个人自付30%,统筹支付70%;门诊透析个人自付10%,统筹支付90%。其中乙类药品个人先承担5%,再承担以上相应比例。
    ②城镇居民医保,恶性肿瘤门诊放化疗个人支付40%,统筹支付60%,其中乙类药品个人先承担5%,再承担以上相应比例。
 
 
2.陕西省直医疗保险门诊审核标准和流程
 
1)门诊特殊检查项目
    ①项目:CT和ECT、TCD、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗泌尿系、胆道结石、体外射频治疗重度前列腺肥大、冠脉CT(只针对公务员或参公人员)。
2)门诊特殊治疗项目
恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾衰门诊血液透析治疗
3)门诊特殊检查、特殊治疗审批、交费流程:
    参保职工持社保卡→门诊医师开具处方或检查申请单(有效期三天)→医保办审核盖章→医保收费窗口交费→检查或治疗
4)支付比例
    ①门诊特检特治个人自付30%,统筹支付70%
    ②门诊特殊治疗恶性肿瘤放化疗个人自付30%,统筹支付70%;肾衰血液透析治疗患者个人自付10%,统筹支付90%。
5)注意事项:首次特殊治疗患者须携带确诊病历、填写101表至陕西省社保中心(西安市碑林区建设东路1号,电话:12333)审批。
 
 
 
3.陕西省直医疗保险门诊特殊疾病(慢性病)申请和
就医流程
1)申请流程
    参保患者持社保卡、申请病种相关资料、填写《门诊特殊疾病申报表》交至医保办窗口→医保办办理病种申报手续→医院进行慢性病鉴定→鉴定结果电话通知参保人员。
2)就医流程
    参保患者持社保卡、《特殊疾病专用病历》专科门诊就医→医师开具处方、检查或治疗单→医保办审核→医保收费窗口交费、盖章→取药、检查和治疗。
3)注意事项
    一年度累计慢性病门槛费的患者,医生开具处方后请先至医保办窗口审核累计门槛费,再至医保收费窗口交费。
 
  
4.门诊交费刷账户金患者交费流程及注意事项
 
    我院已开通陕西省直、西安市职工医保患者门诊交费刷取医保卡(社保卡)个人账户金余额的业务。
1)刷卡流程:
    医生开具检查申请单及处方→收费室医保收费窗口(127-130号)出示医保卡(社保卡)及申请单进行刷卡交费
2)注意事项:
    ①陕西省直医保患者需持患者本人社保卡。
    ②西安市职工医保门诊特检及特殊治疗的患者刷取账户金需持本人医保卡或社保卡。
    ②医保卡或社保卡内须有大于单张检查申请单及处方费用的金额,暂不支持部分刷卡部分现金交费业务。
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